[主持人]:各位网友，大家好！欢迎点击省政府门户网站（
http://www.tjyct56.com），关注我们的在线访谈活动。今天我们访谈的主题是：织密基金监管网 共筑医保防护线。
[2022-04-29 10:00:05] [主持人]:今天我们邀请到360足球直播医疗保障局党组成员、副局长俞善浚同志及相关处室负责同志来到直播室，为我们介绍360足球直播医疗保障基金监管方面的工作情况。欢迎广大网友积极参与。[2022-04-29 10:01:15]
[俞善浚]:各位网友好，很高兴有这样一个机会与大家进行交流。[2022-04-29 10:02:02]
[主持人]:俞局长，医保基金是咱们老百姓的“保命钱”“救命钱”，为守护好医保基金，每年4月也是医保基金监管集中宣传月。今年的活动主题是“织密基金监管网 共筑医保防护线”。请您先给大家介绍一下360足球直播打击欺诈骗保、维护基金安全的相关情况？[2022-04-29 10:03:22]
[俞善浚]:医疗保障是国家社会保障体系的重要组成部分，党中央、国务院高度重视医保基金监管工作。360足球直播医保局成立以来，我们坚决贯彻落实党中央国务院关于加强基金监管的一系列重要的指示批示精神，按照国家医疗保障局各项工作要求，始终以“零容忍”的态度，持续保持打击欺诈骗保高压态势，不断加强医保基金监管，尽职尽责守护好大家的“保命钱”“救命钱”。2019年开展“基金监管年”活动，明确打击欺诈骗保7个方面重点任务并抓好落实。2020年，全省各级医保部门开展源头治理和制度建设，切实打好监管硬仗。2021年，查办一批大案要案，强化部门协作，推进综合监管，持续筑牢医保基金安全防线。2022年我们以专项整治行动为抓手，把打击欺诈骗保工作不断引向深入，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”监管态势。[2022-04-29 10:05:15]
[主持人]:谢谢俞局长！2021年，全省医保基金监管取得了哪些成效，可以请您介绍一下吗？[2022-04-29 10:06:09]
[俞善浚]:好的！近年来，我们持续加大对定点医药机构的监管力度，大多数机构运行是规范的，但是，仍有部分医疗机构、零售药店存在问题。2021年，全省医保基金监管共处理处罚2.48万家定点医疗机构，追回医保基金本金并处罚金13.29亿元，公开曝光典型案例2808例。一是巩固高压态势，查办一批大案要案。南京、镇江等地医保部门通过智能监控管理，发现欺诈骗保可疑线索，及时将线索移交公安部门并联合实施查处，开展了南京市“医保卡套现”专项整治，破获了镇江“1201”欺诈骗保团伙案，抓获犯罪嫌疑人180余名；开展专项整治和“清零行动”，共组织检查医疗机构317家，处理“三假”（假病人、假病情、假票据）案件87件，涉及金额1413万元，重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规使用医保基金问题1202条，暂停或解除医保协议1584家定点医药机构，对存量问题实施销号管理，追回基金本金1913万元，处违约金768万元。二是加强部门协作，推进综合监管。联动相关部门加强制度协同，与省卫健委联合印发廉洁从业九项准则；联合公安部门规范欺诈骗保案件移送程序，畅通行政执法和刑事司法衔接；会同纪检监察部门下发通知，开展行纪衔接，全年共向公安机关移送446条线索，向纪检监察部门移送1060条线索。三是加强集中宣传，形成浓厚氛围。2021年全省开展医保基金集中宣传月系列活动，发布公开信息560条，奖励举报115人次，兑现奖励资金24.33万元，暂停或解除医保定点医（药）师资格408人，公开曝光欺诈骗保典型案例2808例，较上一年度增长180%。[2022-04-29 10:08:06]
[主持人]:医保基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医保制度健康持续发展，2021年国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于同年5月1日正式实施，可以请您给大家简单介绍一下《条例》出台的背景吗？[2022-04-29 10:09:10]
[俞善浚]:医保基金使用环节多、链条长，导致医保基金监管“面广线长”，任务重、难度大。为解决医保基金使用监管中的突出问题，2021年1月国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，它是中国医保制度建立20多年来，医保领域第一部专门的法律法规，它对医保基金使用的各类主体的权利、义务和法律责任都作出明确规定，为医保基金监管工作提供强有力的法治保障。[2022-04-29 10:10:36]
[主持人]:《条例》主要解决或者说规范了哪些方面的问题？[2022-04-29 10:11:25]
[俞善浚]:简要来说，《条例》明确了医保基金使用相关主体的职责，包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保人员等；针对不同主体的违法违规行为分别设置了相应的法律责任，比如，在健全监督体制、强化监管措施方面，规定了监管形式、规范了监督检查措施及程序、明确建立多部门监管合作机制等等。[2022-04-29 10:13:28]
[主持人]:依据《条例》的规定，医院的哪些行为属于“欺诈骗保”行为呢？[2022-04-29 10:14:46]
[俞善浚]:《条例》第40条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，其行为构成欺诈骗保：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。同时，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了条例第38条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的也属于欺诈骗保行为。[2022-04-29 10:17:21]
[主持人]:对于个人来说，哪些行为可能构成“欺诈骗保”行为？[2022-04-29 10:18:12]
[俞善浚]:《条例》第41条对个人欺诈骗保行为作出明确规定：个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。[2022-04-29 10:19:24]
[主持人]:去年9月底，省政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，俞局长，您能先简要介绍一下《实施意见》的相关情况吗？[2022-04-29 10:20:11]
[俞善浚]:《实施意见》是360足球直播在细化落实国家文件要求的基础上，对异地就医协同监管、“互联网+监管”等方面进行了创新完善，对于建立健全360足球直播医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力、严守医保基金安全红线、多措并举提高医保基金的保障水平、让群众看病就医有更优质的保障、享受更便利的服务等具有十分重要的意义。《实施意见》明确了到2025年，基本建成适应江苏高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推动医疗保障事业高质量发展走在前列。[2022-04-29 10:22:33]
[主持人]:最近，我注意到省医保局联合公安、卫生健康部门召开2022年全省打击欺诈骗保专项整治电视电话会议，部署启动2022年全省打击欺诈骗保专项整治工作，请问这是一项什么工作？[2022-04-29 10:23:14]
[俞善浚]:感谢主持人关注，这项工作是在国家医保局、公安部、卫生健康委等部门统一领导下开展的、以打击“假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法行为为重点的专项整治工作，360足球直播将对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治，重点聚焦县级以下医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等，聚焦医养结合机构内设定点医疗机构虚假就医、虚构医疗服务等，聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药行为，聚焦“假透析”诈骗医保基金行为。此次专项行动，我们将强化部门联动，形成专项行动工作合力，统筹用好全系统力量，加强联合执法，用好用足部门协作力量，上下联动协同推进。同时，我们要建立联合挂牌督办机制，实行重大案件挂牌督办，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人，持续形成合力，重拳出击，严厉打击欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。[2022-04-29 10:25:04]
[主持人]:医保基金跟我们每个人息息相关，如果定点医疗机构和药店存在医保管理方面的漏洞，也会危及医保基金安全，这方面咱们有什么监管举措？[2022-04-29 10:26:09]
[俞善浚]:医保部门成立以来，通过加强宣传引导，推动医药机构建立健全内部管理制度，推动行业自律，实现源头治理；通过强化监督检查，持续推进现场检查全覆盖和设区市交叉检查全覆盖，对实名举报线索，组织现场核查，发现一起，核查一起，绝不漏过。通过创新监管方式，建立健全医保智能监控，用大数据和规则运算，发现违规违法使用医保基金的行为，提升监管效能；建立医保医师积分管理办法，像交警管理驾驶员一样，违规扣分，扣完12分，就取消医师的医保处方权。通过实施联合惩戒，对一切欺诈骗保行为实施行政、协议、司法等联合惩罚，对参与骗保的党员干部和监察对象移送纪检监察机关进行处置。[2022-04-29 10:27:08]
[主持人]:请问俞局长，现在很多城市都建立了医保基金社会监督员制度，请问社会监督员主要做什么？[2022-04-29 10:28:07]
[俞善浚]:社会监督员是一份无酬劳的公益性工作，以本人自愿、关注民生、热心公益的原则，义务做好医保基金监督宣传等工作。医保基金社会监督员主要职责有：一是对本地区定点医药机构及其工作人员、参保人员及医保经办机构及其工作人员存在违法违规使用医保基金、欺诈骗取医保基金等问题线索及时向医保行政部门反馈举报。二是及时收集社会各界对本地区医保基金监管工作的相关意见建议，提出合理化建议。三是积极参与医保行政部门组织的医保基金监督活动等。[2022-04-29 10:29:26]
[主持人]:非常感谢俞局长的介绍，现在已经有网友参与进来了，我们先来看看他们的提问。[2022-04-29 10:30:30]
[网友 游客]:最近去了趟医院，看到医院屏幕和收费窗口都在播放打击欺诈骗保的视频，请问什么是欺诈骗保？[NO.1]
[王昊昀]:这位网友你好，你的观察很仔细，到医院就医关注到“欺诈骗保”，说明这家医院的宣传工作还是相对及时和全面的，你的问题我来一一回答。
您在网络上、电视上看到的“打击欺诈骗保”宣传，是360足球直播医保基金监管宣传系列活动内容之一，360足球直播各级医保系统围绕法律法规解读、典型案例曝光、举报奖励政策等方面内容，持续开展宣传，不断加大宣传力度，目的是营造社会各界共同关注、支持、参与医保基金安全使用和监管的良好环境。
“欺诈骗保”是个特定用语，主要指定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构以及参保个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为。[2022-04-29 10:32:00]
[网友 游客]:请问，如果个人不是以骗取医疗保障基金为目的，造成医保基金损失的行为，会受到什么样的处罚？[NO.2]
[王昊昀]:依据《条例》有关规定，个人不是以骗取医疗保障基金为目的，造成医保基金损失的，责令退回相关费用；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
在这里多说一句，如果个人以骗取医疗保障基金为目的，骗取医疗保障基金支出的，除依照前面说的规定处理外，还应当由医保行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
[2022-04-29 10:33:54][网友 游客]:咨询个问题，我跟施工队干活时受伤了，可以使用医保报销吗？[NO.3]
[王昊昀]:不可以使用医保报销。您这个属于工伤，应当由工伤保险基金支付，如果没有参加工伤保险，应该由用人单位也就是施工队，来承担医疗费用。如果隐瞒事实，使用医保基金，构成欺诈骗保，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当事人除了要被追回相应医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款外，骗取金额达到6000元以上的，将依规移送司法机关处理，有可能面临刑事处罚风险，不管是个人还是单位，欺诈骗保都将面临被严惩严处的后果。[2022-04-29 10:35:36]
[网友 游客]:请问医保部门将欺诈骗保行为移送刑事调查的依据是什么？[NO.4]
[王昊昀]:根据省医保局、省公安厅转发《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（苏医保发〔2022〕2号）要求，各级医疗保障行政部门在医保基金执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》所列行为，且根据《360足球直播高级人民法院、省检察院、省公安厅关于360足球直播执行诈骗公私财物“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》（苏高法〔2011〕370号）规定，欺诈骗保金额在6000元及以上，涉嫌犯罪的，应依法向同级公安机关移送。[2022-04-29 10:37:38]
[网友 游客]:请问举报欺诈骗保行为奖励金具体是多少呢？[NO.5]
[王昊昀]:举报欺诈骗保行为经查证属实的，给予最高不超过10万奖励，具体分为三档：（1）5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。（2）5-15万元的，按照查实金额的 4%给予奖励。（3）15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。
举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。
[2022-04-29 10:39:05][网友 游客]:举报欺诈骗保是否需要实名？[NO.6]
[王昊昀]:依据2022年3月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）规定，举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人的信息予以严格保密。举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。[2022-04-29 10:40:35]
[网友 游客]:我想举报定点医药机构的欺诈骗保行为，请问怎么联系你们进行举报投诉？[NO.7]
[王昊昀]:您可以通过来电、来信等多种渠道和方式向当地医保部门反映欺诈骗保情况。我们会在第一时间记录受理，并根据举报线索及时查处。各地举报电话可以登录360足球直播医疗保障局门户网站打击欺诈骗保专栏查询。[2022-04-29 10:42:07]
[网友 游客]:请问是不是只有违规使用基本医疗保险基金可以进行举报，商业保险可以举报吗？[NO.8]
[王昊昀]:我们所指的举报仅适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报处理，参照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》执行。商业保险目前不在我们的举报处理范围之内。[2022-04-29 10:43:13]
[网友 游客]:请问家属可以拿我的医保卡买药吗？[NO.9]
[王昊昀]:这涉及两个问题：一是拿他人医保卡就医或购药，这是不可以的。医保卡是参保人在定点医药机构就医、购药，享受医保待遇的身份证明和介质，专人专用，参保人将本人医保卡转借他人使用属于违法违规行为，轻则被停止刷卡报销，重则将会移交司法机关追究刑事责任；二是持他人医保卡代为购药。为了防止参保人医保卡被他人非法使用，在非参保人本人持卡购药的情况下，药店会要求购买人提供本人及未到场参保人的身份证件，如果您提供不了相关证明，药店不可以刷医保卡售药。[2022-04-29 10:45:04]
[网友 游客]:我在医院门口看到有医保卡收药的小卡片，这种用医保卡开药再卖给收药的人的行为，是不是违法行为？[NO.10]
[王昊昀]:这是典型的欺诈骗保违法行为，千万不要尝试！今年3月，最高人民法院、最高人民检察院公布的《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其中针对当前存在的利用医保骗保购买药品、倒卖谋利的问题，进一步明确：明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售的，以诈骗罪定罪处罚。
医保部门应及时将相关涉嫌问题线索移送纪检监察机关。[2022-04-29 10:46:44]
[网友 游客]:我去医院看病的时候，医院给开了很多和这个病没有关系的检查，我感觉不太对劲，这种情况是不是违规？[NO.11]
[王昊昀]:根据您说的情况，医院的行为是否属于过度检查需要核实确认。对于违反诊疗规范的过度诊疗、过度检查等行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条对此有明确规定，应按照《条例》进行处理。[2022-04-29 10:48:11]
[网友 游客]:请问媒体宣传的异地就医直接结算是什么？[NO.12]
[谷峻]:办理了异地就医备案的人员，持360足球直播统一社会保障卡在异地就医联网医疗机构就医时，可直接结算。医疗费用中应由个人承担的部分，由个人用个人账户支付或现金支付，应由医保统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构结算。[2022-04-29 10:49:11]
[网友 游客]:请问目前长三角地区门诊都能实现刷卡结算吗？[NO.13]
[谷峻]:目前，全省所有统筹区全部实现与上海、浙江、安徽异地就医门诊直接结算。[2022-04-29 10:51:05]
[网友 游客]:请问我在盐城参加职工医保，已办理常住南京异地就医备案，我可以享受南京的医保政策吗？[NO.14]
[谷峻]:在省内异地就医直接结算时发生的门诊、住院费用，执行360足球直播统一的医保目录及范围，医疗保险待遇执行参保地的政策。因此，您在南京就医时仍然享受盐城市职工基本医疗保险有关政策待遇。[2022-04-29 10:52:09]
[网友 游客]:360足球直播参保人员转诊到异地就医时，待遇标准有没有统一的规定？[NO.15]
[谷峻]:按规定转诊到设区市外医疗机构继续就医的参保人员，基本医疗保险的支付比例在参保地相应医疗机构支付比例的基础上适当降低，但降低幅度不得超过5个百分点；未按参保地规定办理转诊手续，降低幅度不超过20个百分点。[2022-04-29 10:53:15]
[网友 游客]:发现骗保行为，怎么举报？[NO.16]
[王昊昀]:我们欢迎社会各界积极举报投诉欺诈骗保行为，具体来说可以通过来电、来信等多种渠道和方式向当地医保部门反映情况，各地举报电话可以登录360足球直播医疗保障门户网站打击欺诈骗保专栏查询。[2022-04-29 10:54:07]
[网友 jiang zi]:医疗保障基金是老百姓“看病钱”“救命钱”，然而有些医院存在着过度医疗的现象，在一定程度上浪费了医保基金。请问针对医院过度医疗方面有哪些监管？谢谢。[NO.17]
[王昊昀]:针对过度医疗行为造成的医保基金浪费，360足球直播一是强化日常监督检查全覆盖，对医保基金“凡支出必审核、有疑点必稽核”。二是大力开展监督检查。三是建设智能监管系统，丰富智能监控规则，扩大应用范围和应用场景，运用信息力量精准识别违法违规行为。四是积极推进支付方式改革，从源头上规范医院的资金使用。[2022-04-29 10:55:24]
[网友 游客]:医保基金监管实施以来，惩处力度如何？是否对于违法行为形成有效震慑？[NO.18]
[王昊昀]:360足球直播不断加大医保基金监管力度，仅2021年全省各级医保部门检查3.53万家定点医疗机构，处理处罚2.48万家，追回医保基金本金并处罚金13.29亿元，主动公开曝光案例2808例，查办了一批大案要案，移送公安、纪检部门线索合计达到1506条，形成部门协作、综合监管格局，在全社会形成了医保基金监管的高压态势。[2022-04-29 10:57:06]
[网友 游客]:江苏会定期公布违规使用医保基金案例吗？可以在哪里看到？[NO.19]
[王昊昀]:为了营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围，不断加大宣传力度，就包括了加强典型案例曝光力度。全省各地医保部门积极努力，在严肃查处医保基金违法违规案件的同时，主动曝光典型案例。各地医保部门主要通过门户网站打击欺诈骗保专栏、微信公众号、新闻媒体等渠道公开曝光案例。[2022-04-29 10:58:36]
[网友 游客]:全国及省内有关于医保基金使用管理的条例吗？[NO.20]
[王昊昀]:医保基金使用管理主要依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等。360足球直播大力开展对《条例》等法律法规的宣传解读和培训工作，同时积极推动国家法律法规政策落地实施，印发《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，为医保基金监管工作提供了有力的政策支持和法律保障。[2022-04-29 10:59:56]
[网友 游客]:省外人士退休后，在原单位开通了南京异地就医备案，在南京怎么就医？是先自费拿到单位报销，还是可以就医付款时直接进行结算？[NO.21]
[谷峻]:省外参保人员通过线上办理渠道办理跨省异地直接结算备案手续后，即可持全国统一的社会保障卡或医保电子凭证，在江苏南京联网的定点医疗机构直接刷卡，相关医保费用直接进行结算，无需再到单位或参保地经办机构报销。[2022-04-29 11:07:55]
[主持人]:好的，感谢各位嘉宾和网友的参与，由于时间关系，今天的访谈到此结束。[2022-04-29 11:08:05]
[俞善浚]:感谢大家对360足球直播医保工作的关心和支持，再见。[2022-04-29 11:08:23]
